Voor en Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

E-Mail *

Telefoonnummer *

Heb je rijervaring? *JaNee

Zo ja, hoe lang? *

KNHS relatienummer (indien bekend)

Lichaamsgewicht is lager dan 90 kilo *JaNee

Het maandelijkse rijabonnement zal middels automatische incasso worden betaald, de jaarlijkse contributie wordt éénmalig geincasseerd. Mijn IBAN nummer is *

Naam rekeninghouder *

Geef hier aan waarvoor we je kunnen benaderen *Bardienstklussenhulp bij activiteitencommissies

Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals beschreven in ons privacybeleid